SISTEMA RESPIRATÓRIO

INTRODUÇÃO

Neste trabalho iremos mostrar algumas patologias que foram pesquisadas, levando ao seu esclarecimento fisiopatológico. Não entraremos muito a fundo pois a idéia deste trabalho é conhecimento e não aprofundamento.

Tenho tido dificuldades de encontrar certas patologias, atrasando certos assunto no trabalho, tendo esta dificuldade, foram feitos resumos dos textos encontrados.

PNEUMONIA

BACTERIANA

A invasão bacteriana do parênquima pulmonar provoca solidificação (consolidação) exsudativa do tecido pulmonar, sendo denominada de pneumonia bateriana. Muitas variáveis denominam a forma precisa de pneumonia, tais como o agente etiológico específico, a reação do hospedeiro e a extensão da área comprometida. Desta maneira, a classificação pode ser feita de acordo com o agente etiológico, a natureza da reação do hospedeiro ou a distribuição anatômica da pneumonia lobular (broncopneumonia), lobar ou intersticial.

Devemos lembrar que o pulmão normal é isento de bactérias e possui um grande número de poderosos mecanismos de defesa, os quais eliminam qualquer bactéria inalada com o ar ou depositada casualmente nas vias aéreas , esses mecanismos incluem:

1 – A função da filtração da nasofaringe;

2 – A ação mucociliar das vias respiratórias inferiores;

3 – A fagocitose e a eliminação dos microorganismos pelos macrófogos alveolares.

Além disso os mecanismos de imunidade desempenham um papel na eliminação de bactérias que alcançam os alvéolos, seja pela respiração ou por via hemática. Dessa forma, a pneumonia pode ocorrer sempre que esses mecanismos de defesa estiverem prejudicados ou sempre que a resistência geral do hospedeiro estiver baixa.

Muito fatores podem interferir nos mecanismos de limpeza, entre eles:

1. A perda ou suspensão do reflexo de tosse, como acontece nos casos de coma, anestesia, distúrbios neuromusculares ou em pacientes submetidos a toracotomia ou laparotomia.

2. Lesões do aparelho murociliar, causadas por auterações da função ciliar ou pela destruição do epitélio ciliado. O tabagismo, a inalação de gases quentes ou corrosivos e viroses pode causar essas lesões.

3. Interferência na função fagocítica ou bacteriana dos macrófagos alveolares. Muitos fatores produzem esse efeito entre eles álcool, fumo, anoxia e intoxicação pelo oxigênio.

4. Congestão e edema pulmonares. O mecanismo pela qual interferem na função de limpeza não é conhecido, mas o edema é uma das condições que mais predispõem à broncopneumonia terminal em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou em pacientes debilitados que apresentam edema pulmonar hipostático.

BRONCOPNEUMONIA

( Pneumonia Lobular )

A principal característica da broncopneumonia é a consolidação focal do pulmão. Essa infecção do parênquima geralmente representa uma extensão de bronquite ou bronquiolite preexistente. É uma doença extremamente comum que tende a atingir os dois extremos da vida mais vulneráveis: a infância e a velhice.

Na infância há poucos contatos com microorganismos patogênicos, e na velhice o sistema imunológico é baixo.

A bronco pneumonia é uma reação inflamatória purulenta, inespecífica, um tecido alveolar frouxo, que oferece pouca resistência ao acúmulo de grande quantidade de exsudato, proporcionando assim vias livres de disseminação. A consolidação lobular pode Ter distribuição focal por todo o lobo, mas é mais comum ser multibolar e, freqüentemente, bilateral e basal, por causa da tend6encia das secreções de se acumularem por gravidade nos lobos inferiores. Em geral essas áreas de consolidação são mais facilmente palpáveis do que visíveis no exame após - morte. Em casos mais exuberantes, esses focos se fundem, dando um aspecto de consolidação lobar total.

Essa reação típica pode ser modificada por vários fatores. Qualquer distúrbio sangüíneo que diminua o número de leucócitos, como leucemia ou agranulocitose, ou qualquer doença que anule a resposta imunológica, tal como a hipo ou agamaglobulinemia e terapia com asteróides ou imunossupressores, pode tornar o paciente particularmente vulnerável a bactérias e fungos, mesmo os de baixa virulência, permitindo a formação de verdadeiras colônias no interior do exsudato. Os microorganismos extremamente virulentos ou a debilidade do paciente propiciam necrose das regiões centrais das lesões pulmonares, com produção de abcessos.

A broncopneumonia, particularmente na infância, pode permanecer no interstício, isto é, nos septos alveolares, provocando uma alteração inflamatória limitada às paredes alveolares, com pouca exsudação nos espaços aéreos. A e.coli é o principal agente para este padrão de reação na infância; já nos adultos os adultos os agentes mais comuns são os estreptococos do grupo B-hemolítico.

ASMA

A asma brônquica é caracterizada por obstrução difusa das vias aéreas, situada principalmente, a nível bronquiolar. A hipersensibilidade a alérgenos extrínsecos inalados ou a agentes infecciosos intrínsecos do aparelho respiratório é considerada – na maioria dos pacientes – como desencadeadora das alterações fisiopatológicas. Entretanto uma vez que o padrão reacional asmático se tenha estabelecido, reações psicofisiológicas, fumaça, emanações, cansaço físico e variações da temperatura e da umidade do ar podem provocar crise.

As características obstrutivas da asma decorrem, principalmente, de duas alterações físicas nas vias aéreas, que aumentam a resistência ao fluxo gasoso: irregularidade em suas paredes e seu estreitamento luminal por expasmo da musculatura lisa. Irregularidades discretas nas vias aéreas mais calibrosas – como nos brônquios – aumentam resist6encia ao fluxo por produzirem turbulência. O sinal físico desta situação é o chiado audível. Nas vias de menor calibre, a turbulência se é que ocorre, é menos importante e a viscosidade do ar se torna predominante, devido ao grau extremo de estreitamento bronquiolar.

Esse estreitamento é causado por, pelo menos três fatores. O primeiro é a reação inflamatória, com seu acompanhamento de ingurgitamento vascular, edema, infiltração leucocitária e eventual proliferação fibroblástica. O segundo é a secreção excessiva e tenaz, produzida pelas glândulas mucosas hiperativas. Esse material viscoso adere, estreita, bloqueia e produz irregularidades e espessura aumentada das paredes dos brônquios e bronquíolos. Finalmente, o terceiro é a constrição do músculo liso da parede brônquica.

Baseando-se nas alterações anteriormente descritas, é possível prever que uma crise asmática se caracteriza pela dificuldade respiratória acompanhada de respiração sibilante, que é particularmente distinta pelo alongamento da fase respiratória. O paciente se esforça para encher os pulmões de ar e depois não consegue expulsá-lo, ocorrendo conseqüentemente uma hiperinsuflação prgressiva dos pulmões. O ar fica aprisionado por traz dos tampões mucosos. Nos casos clássicos, o ataque agudo dura de uma há várias horas e é seguido por tosse duradoura, com expulsão de secresão mucosa abundante e considerável alívio da dificuldade respiratória. Em alguns pacientes estes sintomas persistem em baixo nível por todo o tempo. Na sua forma mais grave, o estado asmático, o paroxismo agudo persiste durante dias e até memo semanas, e nesta circustância a função ventilatória pode ser tão prejudicada a ponto de causar uma grave cianose ou até mesmo a morte.

BRONQUITE

A bronquite crônica pode levar a rigidez e ao espessamento da mucosa brônquica, por vasodilatação, congestão e edema. Existe infiltração por linfócitos e leucócitos polimorfonucleares na mucosa e pode ocorrer aumento da tonicidade da musculatura brônquica. Glândulas mucosas ficam hipertrofiadas e sua secreção excessiva prejudica a atividade ciliar, como faz a fumaça de tabaco, de modo que o mecanismo da tosse deve ajudar a expulsão do muco. As alterações patológicas também atingem os brônquio de menor calibre e os bronquíolos. Não está esclarecido por que a "tinta anti – séptica da mucosa "das imunoglobulinas é ineficaz para a eliminação dos patogênicos bacterianos presentes.

O espessamento da mucosa brônquica, a secreção excessiva do mucoe o tônus aumentado da musculatura brônquica, inicialmente diminuem, a intensidade do fluxo expiratório máximo e, em seguida, a do fluxo inspiratório máximo. No inicio do processo, estão normais a capacidade pulmonar total, a vascularização ( por radiologia ) e a capacidade de difusão. Entretanto, com a evolução do quadro, os resultados das provas funcionais pulmonares assemelham-se aos de enfisema obstrutivo.

A bronquite crônica é de 4 a 10 vezes mais comum nos fumantes inveterados, independente de sexo, idade, profissão e local de trabalho. O tabagismo em excesso, por si só, induz a secreção exagerada do muco, destrói a ação ciliar normal do epitélio respiratório e ainda causa metaplasia escamosa e displasiaatípica. Outras formas de poluição atmosférica são também responsáveis, principalmente o dióxido sulfúrico e o dióxido de nitrogênio. Pouco se sabe como essas substâncias irritantes e poluentes podem causar aumento do volume e do número das glândulas mucosas, que é a primeira alteração física que ocorre na bronquite crônica. O papel que a infecção desempenha é ainda menos conhecido. Muitos observadores acham que a infecção bacteriana tem pequeno papel no início da bronquite crônica, mas provavelmente significativo para a sua manutenção, e que pode ser crucial nas produção das crises agudas que constituem parte característica da doença. Comumente o hábito de fumar pode ser o fator inicial, agravando-se depois pela infecção. Os microorganismos mais freqüentemente encontrados nas culturas de escarro da bronquite são H. influenzae e D. pneumomae . É possível que cause dano direto ao epitélio das vias aéreas, interferindo na atividade ciliar e na capacidade dos macrófagos brônquicos e alveolares, e de outras células inflamatórias, de removerem as bactérias.

EFISEMA PULMONAR

Efisema pulmonar é uma condição do pulmão caracterizada pela dilatação permanente e anormal dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanha pela destruição das paredes e denominadas de hiperinsuflação.

A razão para se incluir o fator de destruição da parede alveolar nesta definição anatômica é que ela corresponde mais intimamente à síndrome clínica do enfisema e pode, sob o ponto de vista prático, ser mais facilmente reconhecida pelo patologista. Geralmente são identificadas em dois tipos: 1. Apenas dilatação dos espaços aéreos, e 2. Dilatação com destruição.

Como vimos a definição de enfisema é morfológica.

TIPOS DE ENFISEMA

O enfisema não é apenas definido em termos da natureza anatômica da lesão, mas é também classificada de acordo com sua distribuição anatômica nos lóbulos. Lembremo-nos de que o lóbulo é constituído por um grupo de ácinos, as unidades respiratórias terminais alveolares. Embora o termo enfisema seja às vezes aplicado livremente com a relação a diversas condições, existe apenas quatro tipos de enfisema:

1. centrolobular

2. panlobular

3. parasseptal

4. irregular

ENFISEMA CENTROLOBULAR

O aspecto característico deste tipo de enfisema é o padrão de acometimento dos lóbulos; as parte distais ou proximais dos ácinos, formadas pelos bronquíolos respiratórios, são afetadas, enquanto são poupados os alvéolos distais .

Desta forma, dentro do mesmo ácino e lóbulo existem tanto espaços aéreos normais quanto enfisematoso. As lesões são mais comum e geralmente mais graves nos lobos superiores, especialmente nos segmentos apiciais. As paredes do espaço enfisematoso freqüentemente contém grande quantidade de pigmento negro. Os bronquiolos respiratórios dilatados e destruídos formam grandes espaços aéreos que são nitidamente distinguidos dos ductos e sacos alveolares são comprometidos. É comum a inflamação em torno dos brônquios, bronquiolos e septos.

No enfisema centrolobular grave pode haver comprometimento do ácido distal e sua diferenciação di enfisema panlobular se torna extremamente difícil. Há também variações no grau de pigmentação, de destruição da parede alveolar e de inflamação bronquiolar. Além disso, pode haver coexistência de enfisema centrolobular e panlobular em alguns pacientes. O enfisema centrolobular é uma doença predominantemente do sexo masculino e raramente é encontrado em não fumantes. A chamada pneumoconiose dos trabalhadores de minas de carvão possui uma grande semelhança com o enfisema centrolobular.

ENFISEMA PANLOBULAR

Os ácinos estão uniformemente dilatados desde o nível dos bronquíolos respiratórios até os alvéolos terminais. É importante salientar que o termo pan se refere ao ácino todo, mas não o pulmão em sua totalidade. Ao contrario do enfisema centolobular, o panlobular tende a ocorrer mais freqüentemente nas regiões inferiores e nas margens anteriores dos pulmões, e em geral, é mais acentuado nas bases. Em sí, a ocorrência do enfisema panlobular não é a causa comum de doenças obstrutivas crônica.

ENFISEMA PARASSEPTAL

A porção proximal do ácino é normal, mas a parte distal está bastante comprometida. O enfisema está localizado mais próximo à pleura, ao longo dos septos lobulares do tecido conjuntivo e nas margens dos lóbulos. As várias denominações para essa condição são devidas a essas localizações: superficial, parasseptal, periacinar. Ocorre freqüentemente nas áreas de fibrose, cicatrização ou atelectasia e geralmente é mais acentuado na metade superior dos pulmões.

Esse tipo de enfisema provavelmente é responsável por muitos casos de pneumotórax espontâneo em adultos jovens.

ENFISEMA IRREGULAR

Assim chamado, porque o comprometimento do ácino é irregular, quase sempre está associado a cicatrização. Pode ser a forma mais comum de enfisema, já que o exame cuidadoso da maioria dos pulmões autopsiados mostra uma ou mais cicatrizes. Próximo a essas cicatrizes há geralmente uma dulatação irregular dos ácinos acompanhada por alterações destrutivas. Na maioria das vezes esses focos de enfisema irregular são assintomáticos. O enfisema irregular generalizado ocorre como resultado da cura de tuberculose, de uma sarcoidose prolongada e de outras doenças pulmonares granulomatosas. São freqüentes também cicatrizes inflamatórias nos pulmões de pacientes com bronquite crônica, além do enfisema centrolobular comumente encontrado nos pacientes com bronquite crônica, essas cicatrizes podem causar enfisema irregular. O enfisema irregular é o único tipo no qual a patogenia parece estar definida. Supõe-se que a cicatrização visinha aumente a força de tração elástica sobre os alvéolos e que o estreitamento dos bronquíolos causado pela fibrose e inflamação resulte no aprisionamento do ar, o que pode contribuir para a posterior dilatação dos alvéolos e destruição de suas pardes.

TUBERCULOSE PULMONAR

Na tuberculose pulmonar primária, os bacilos são inalados e atingem os alvéolos do mesmo modo que qualquer outro material particulado. Como a ventilação é mais intensa nos dois terços inferiores do pulmão, a maioria dos bacilos e das lesões ocorre nesta área, onde, dependendo do número de bacilos, de sua virulência e da resistência própria do paciente, pode ocorrer pequena reação imediata ou a formação de exsudato inflamatório relativamente agudo. Este desenvolve-se até formar placa de broncopneumonia, com proliferação bacilar, neutrófilos e outras alterações inflamatórias que não são características da tuberculose. Entretanto, qualquer que seja a reação inicial, a necrose tuberculosa ocorre com zona circundante de tecido de granulação, formada por vasos sagüíneos, linfócitos, células epitelióides e de Langhans e fibrilas de colágeno. Os bacilos escasseiam nas zonas de necrose, embora tenha sido sugerido que o processo de caseação represente mecanismo de defesa. Com o desenvolvimento da resistência adquirida adequada, as lesões se tornam quiesentes, com formação da cápsula de tecido conjuntivo hialinizado, a partir da zona de granulação, com a conseqüente redução da dimensão da lesão. O material caseoso pode ser reabsorvido, concentrado, calcificado ou posteriormente liquefeito. Os bacilos da lesão primária podem ser completamente eliminados ou podem permanecer quiescentes – mas virulentos – por vários anos.

Simultaneamente com o desenvolvimento da lesão pulmonar, aparecem bacilos nos gânglios linfáticos hilares. Embora essas áreas de envolvimento sejam maiores que as de parênquima pulmonar, as alterações anatômicas progressivassão semelhantes. Se a lesão hilar e a parenquimatosa são calcificadas, forma-se o Complexo de Ghon.

A lesão da tuberculose pulmonar secundária se localiza quase que invariavelmente no ápice de um ou de ambos os pulmões. Iniciando-se como um pequeno foco de consolidação. Mais raramente as lesões podem localizar-se em outras regiões do pulmão, particularmente próximo ao hilo. Em quase todos os casos a reinfecção tuberculosa, os linfonodos regionais apresentam focos tuberculosos semelhantes. Nos casos favoráveis, o foco paraquimatoso inicial desenvolve pequena área de necrose caseosa que não se torna cavitária porque não se comunica com um brônqui ou um bronquíolo. O processo pode evoluir para um encapsulamento fibroso progressivo deixando apenas cicatrizes fibrocalcificadas que deprimem e retraem a superfície pleural focais. Às vezes essas cicatrizes tornam-se enegrecidas devido a pigmento antracótico.

A medida que a lesão progride, um número cada vez maior de tubérculos vai coalescendo até ser formada a área de consolidação descrita no exame macroscópico.

A tuberculose apical fibrocaseosa com cavitação é uma descrição perfeita para o período seguinte dessa doença. Após a erosão de um bronquíolo, o foco caseoso é drenado, transformando em uma cavidade ou caverna. O aumento da tensão do oxigênio favorece o crescimento e a multiplicação dos bacilos. Ao mesmo tempo os ácidos orgânicos inibidores acumulados nas zonas de caseose são drenados e os material caseoso bastante áciso é parcialmente removido, favorecendo ainda mais o ambiente para multiplicação bacteriana.

A caverna é revestida por uma substância caseosa amarelo-acinzentada e é mais ou menos envolvida por um tecido fibroso, dependendo dos mecanismos de resistência do hospedeiro e da idade da lesão. Não raro, artérias trombosadas atravessam essas cavidades como se fosse pontes fibrosas.

A tuberculose fibrocaseosa avançada com formação de cavernas (cavernização) pode comprometer um, vários ou todos os lobos de ambos os pulmões sob a forma de minúsculos tuberculosisolados, focos caseosos confluentes ou grande áreas de necrose caseosa. Em alguns casos muito avançdos de tuberculose pulmonar que terminam com a morte do paciente. Transformando o pulmão em uma massa de cavidades semelhantes a uma colméia.

Com o progredir da doença, a pleura inevitavelmente é comprometida e dependendo da cronicidade do processo, podem ser encontrados derrames pleurais serosos, empiema nitidamente tuberculoso ou a pleurite maciça fibrosa e obliterante. No decorrer de uma tuberculose fibrocaseosa extensa quase inevitável que os bacilos se implantem na mucosa das vias aéreas, ocorrendo uma tuberculose endobrônquica e endotraqueal. Essas lesões mais tarde podem-se ulcerar-se, produzindo úlceras irregulares e necróticas na mucosa. Freqüentemente acompanham a tuberculose endobrônquica a tuberculose da laringe e intestinal. a incidência das complicações laríngeas variam entre 10 a 20%.

A tuberculose pulmonar pode assumir outros aspectos. A partir da lesão apical inicial pode propagar-se aos vasos linfáticos, determinando uma disseminação miliar extensa ou pequenos focos de infecção tuberculosa exsudativa ou proliferativa, comprometendo um segmento do pulmão ou extensas áreas de um ou de todos os lobos. A disseminação linfática peribrônquica geralmente não provoca disseminação difusa; tende apenas a se restringir a um segmento pulmonar drenado por um grupo de vasos linfáticos. Neste caso, os discretos focos de condensação, branco – amarelados, estão separados por parênquemia pulmonar aparentemente íntegro e em geral são mais facilmente palpados do que vistos. Deve-se recordar que os tubérculos isolados são microscópicos e que somente quando vários tubérculos coalescem ou quando um único tubérculo aumenta consideravelmente de volume é que se tornam visíveis macroscopicamente. E claro que essa disseminação linfática peribrônquica pode coexistir com outras áreas de tuberculose fibrocaseosa. Confluente ou cavitária.

A disseminação linfo - hematógena pode dar origem a tuberculose miliar, restrita apenas aos pulmões comprometendo também outros órgãos. A distribuição da lesões miliares pode ser drenada pelos linfáticos principais, ao lado direito do coração e ai disseminar-se através da corrente sangüinea apenas nos pulmões. Visto que na sua maioria os bacilos são filtrados pelo leito capilar alveolar, é possível que o material infectante não alcance a circulação arterial sistêmica. Porém é comum essa limitação aos pulmões não ser completa ocorrendo a passagem de alguns bacilos através dos capilares para a circulação sistêmica, provocando infecção em órgãos distantes.em outras circunstâncias, um foco tuberculoso pode causar erosão direta em uma artéria pulmonar e propagar-se apenas na zona suprida por este vaso, produzindo disseminação miliar localizada no par6enquima alveolar. Por outro lado a propagação da infecção de uma vela pulmonar pode ser seguida de tuberculose miliar generalizada em todo o organismoou por tuberculose de órgãos isolados.

RINITE

Rinite é a inflamação das cavidades nasais. A etiologia da rinite é baseada na interação de vírus, bactérias e alérgenos. A rinite aguda quase sempre é iniciada por um dos numerosos vírus que hoje sabemos serem responsáveis pelas infecções das vias respiratóriassuperiores. Vários dos adenovírus melhor estudados produzem nasofaringite, faringoamigdalite e muitas outras variantes clinicas incluídas na categoria de resfriado comum ou de infecções das vias respiratórias altas.

Esse agente virótico geralmente provoca secreção catarral profunda que é reconhecida familiarmente como o início de um resfriado. Em outros casos, a rinite aguda pode iniciar-se por reações de sensibilidade a um dos vários alérgenos existentes,sendo talvez o pólem o mais comum. Há sobreposição de infecções bacterianas tanto na fase aguda virótica quanto na alérgica. Na interação destes vários agentes etiológicos é possível que a exsudação catarral provocada pelo vírus e alégenos prejudique a ação ciliar protetora da mucosa nasal, preparando assim o terreno para o desenvolvimento bacteriano. Mudanças de temperatura, exposição ou inalação de poeiras ou irritantes químicos e o baixo teor de umidade no ar podem contribuir na lesão ciliar, predispondo assim a uma rinite.

Nas fases iniciais agudas da rinite, a mucosa se mostra espessada, edemaciada e de coloração cinza-pálido e vermelha, dependendo o grau de hiperemia. As cavidades nasais se tornam estreitadas e os cornetos estão intumescidos.

A reação do edema é intensa. O tecido adquire aspecto mixamatoso frouxo e há um discreto infiltrado de neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e eosinófilos. O edema é mais acentuado nos pólipos. O número de eosinófilos é grande em alguns casos, possivelmente naqueles de origem alérgica. Há uma hiperatividade secretora das glândulas submucosas produtoras de muco.

Quando a rinite supurativa aguda persiste por muito tempo, pode ocorrer cicatrização fibrosa do tecido conjuntivo subepitelial. Em alguns desses casos, o epitélio torna-se atrófico e podem surgir focos de metaplasia escamosa. A fibrose progressiva da submucosa causa atrofia das glândulas mucossecretoras. Estas alterações dão um aspecto seco, vitrificado e brilhante à mucosa nasal, com desaparecimento total da secreção do muco, caracterizado a chamada rinite atrófica ou rinite seca.

SINUSITE

As inflamações dos seios paranasais estão intimamente relacionadas com a rinite. Quase invariavelmente o comprometimento inflamatório das cavidades nasais precede e provoca infecções e inflamações dos seios aéreos por obstruir seus orifícios de drenagem. As considerações etiológicas são, as mesmas já descritas para a rinite.

A fase inicial de uma sinusite aguda apresenta mesma alteração descrita na cavidade nasal. O edema obstrui completamente o orifício de drenagem do seio e, se este se enche de muco, forma-se uma mucocele. Nas fases de infecções secundárias bacterianas ou micóticas, a secreção mucosa é substituída por nítida supuração. O acúmulo de pus, e as vezes, designado empiema do seio.

As infecções purulentas dos seios são mais importantes do que as do nariz, por causa da íntima relação daquelas estruturas com a caixa craniana. A expansão destas infecções tende a produzir osteomielite e as infecções intracranianas enumeradas na descrição rinite.

GRIPE

É a infecção viral causada por vários vírus intimamente relacionados. Existem três grupos principais desses vírus, designados A,B e C. as infecções com o vírus A da gripe tendem a ser mais fortes e durar mais do que as causadas pelos vírus B e C, mais brandos. Epidemias séria de gripe são normalmente causadas por uma cepa de v;irus A da gripe.

Os sintomas após um período de incubação de cerca de dois dias, ocorre uma onda súbita de tremores, ocasionalmente com calafrios; dores na cabeça; fraqueza e fadiga; dores nos músculos e articulações; garganta inflamada e uma tosse seca e dolorida.